Meno, priezvisko fyzickej osoby, (názov, alebo obchodné meno právnickej osoby),  adresa, sídlo

Obecný úrad Hrabičov
Hrabičov 188
966 78 Hrabičov

Vec:
Žiadosť o vydanie súhlasu na výrub drevín, rastúcich mimo lesa podľa zákona NR SR č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny a vyhlášky MŽP SR č. 24/2003 Z. z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia zákona NR SR o ochrane prírody a krajiny
___________________________________________________________________________

Žiadateľ: .......................................................................................................................................

Adresa: .........................................................................................................................................

Žiadam o vydanie súhlasu na výrub ............ ks stromov/krovitého porastu ......................... m2
týchto druhov: .............................................. ks .....................obvod kmeňa ......................cm*)
                         ............................................. ks ...................... obvod kmeňa ....................cm
                        .............................................. ks ...................... obvod kmeňa .................... cm
                       ................................................ ks ..................... obvod kmeňa .................... cm
rastúcich na pozemku parc. č. ................................. v kat. území ..............................................
lokalita /ulica ........................................................ kultúra .........................................................
Vlastníkom pozemku je: .............................................................................................................
Užívateľom pozemku je: .............................................................................................................
Odôvodnenie žiadosti: 
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Prílohy:
1.	Doklad o vlastníctve pozemku, na ktorom dreviny rastú (LV, výpis z EN, prípadne iný doklad dokumentujúci vlastníctvo), prípadne nájomnú zmluvu.
2.	Kópiu z katastrálnej mapy alebo iný doklad so zakreslením drevín umožňujúci ich identifikáciu v teréne.
3.	Správny poplatok: fyzická osoba – 10,- Eur, právnická osoba alebo fyzická osoba oprávnená na podnikanie, ktorej predmet činnosti súvisí s podanou žiadosťou – 66 Eur, prípadne doklad o oslobodení od platenia správnych poplatkov (podľa § 4 zákona o správnych poplatkoch).

V .................................................., dňa ..........................			.................................
										  podpis (pečiatka)

Súhlas vlastníka (spoluvlastníkov), správcu, prípadne nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy) pozemku s výrubom dreviny (drevín)
(Súhlas je potrebný v prípade, ak žiadateľ nie je vlastníkom (správcom, nájomcom) pozemku, na ktorom dreviny rastú alebo je jeho spoluvlastníkom).

S výrubom drevín uvedených v žiadosti súhlasím- nesúhlasím za podmienok:
1.	..........................................................................................................................................
2.	..........................................................................................................................................

V ......................................... dňa ...............................		..........................................
									   podpis (pečiatka)

*) obvod kmeňa sa meria vo výške 130 cm nad zemou